南浔区探索基层整合型健康服务体系医防融合管理新模式

南浔区现有60岁以上老年人17.27万，占常住人口的31.61%，其中50%以上的老年人患有慢性病，居民对开展个性化的健康筛查、精准化的健康评估、针对性的医疗服务以及闭环式的健康管理需求越来越大。2023年以来，南浔区以“一老一小”全周期健康管理为切入点，构建起“筛查－评估－干预－追踪”为一体的数字化分级健康管理闭环链，打通健共体内“医－防-康-养-护”各环节，建立整合型健康服务体系医防融合管理机制。

一、主要做法

一是健全健康服务网格。以全域健康共赢为目标，由区政府下发《南浔区健康管理委员会成员名单和工作职责》，明确各级健康管理委员会工作职责，理顺镇街、村社、网格健康管理体系，压实健康网格和医疗机构健康管理工作职责。

二是出台健康惠民政策。健共体总院按需调配慢病、老年医学、康复等方面的人力资源，每周派驻主治医师及以上职称临床专家值守基层。实施重点人群免费专项筛查（老慢支胸部CT筛查、高血压患者颈动脉筛查、糖尿病患者眼底镜筛查、大便隐血阳性人群肠镜筛查）、60岁以上女性妇女病专项筛查和治疗、慢性病免费用药、中医适宜技术免费服务等四项惠民政策，满足居民早筛、早诊需求。

三是优化服务供给模式。全域推开基层社区卫生服务站（村卫生室）分级分类建设工作，调整142家村级医疗卫生网点（112家村卫生室/社区卫生服务站+30家云诊室）设置，并投放4台“健康直通车”，车内配备心电图等基础医疗设备以及常见药物，医生、护士随车走村入户，专为农村居民提供家门口的医疗健康服务。

四是强化数字健康支撑。以医学人工智能辅助系统和慢病AI助手为支撑，规范常见病、多发病、慢性病的诊断、检验检查、合理用药以及健康追踪，实现就诊患者的闭环管理。区第二医疗集团、区中医院上线精细化绩效系统，以服务数量、工作质量、医防融合指数兑付绩效奖励，督促医务人员执行医防融合路径。

五是创新健康反哺机制。借助家庭医生签约平台，对“一老一小”“两慢病”等重点人群开展“筛查－评估－干预－追踪”管理，并结合“三包合一”医保支付方式改革，以“健康个账”督促居民主动参与体育运动、膳食改善、健康体检等，打通健共体内“医－防-康-养-护”各环节，提高群众获得感。

二、推进成效

通过医防融合路径化改革，让健共体内区镇村三级医务人员分工协作机制更加科学，分级体检、分级诊疗、分级管理的职能愈加清晰，医务人员工作效率与绩效当量较以往提升。2023年度国家基本公共卫生省级绩效评价，位列全省第四名。2024年5月南浔区被省卫生健康委增补为基层卫生健康综合试验区，开启基层卫生新一轮的改革。

（南浔区卫生健康局）