近年来，南浔区将健康管理与社区基本医疗、公共卫生服务有机融合，构建基于家庭健康管理的“5G+”智慧健康管理体系。

一、构建“全流程”居家智慧健康场景，线上管理“足不出户”。一是“一屏监测”健康信息。上线“5G+社区智慧健康管理应用”，通过5G智能监测、区域数据共享，全面准确采集居民健康数据，用户端、医生端、管理端均可实现健康信息一屏监测。二是“一键评估”健康风险。建立精准评估模型，智能评估健康风险和健康分数，截至2022年底，已评估两慢病患者33675人。三是“一端智享”健康管理。根据评估结果加强对膳食、运动等方面精准干预，并对血压、血糖智能监测、自动预警。截至2022年底，已为7259名患者提供居家智能监测服务，及时干预率达90.79%。

二、完善“全周期”医防融合服务体系，定向诊疗精准干预。一是建立纵横贯通的服务架构。建立区镇村三级健康管理联合体，组建跨机构、跨科室的慢病管理专家团队，强化纵向协同和横向协作。二是组建“五师”共管的服务团队。探索“校地”合作，与杭师大联合培养健康管理师89名，建成25支全科医师、健康管理师、专科医师、公卫医师、护师“五师”共管的服务团队，截至2022年底，累计服务5.91万人次。三是健全医防融合的管理闭环。建立三级诊疗机构分层体检、分级筛查、分类管理机制，实现全区10万余名两慢病患者“家庭-社区-医院”协同管理闭环。

三、健全“全方位”多维联动保障机制，健康管理提质提标。一是健全慢病管理机制。作为第一起草单位推动编制《社区慢性病智慧健康管理规范》市级地方标准，出台《全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案》，规范有序推动两慢病健康管理。二是健全惠民减免机制。制定两慢病免费用药目录，目录内费用全免，目录外减免20%。慢病患者区内门诊报销比例提高10%。两年来共减免患者医药费用1521.75万元，有效提升患者主动健康管理的积极性。三是健全补偿激励机制。医保部门建立总额预付、结余留用、超支分担机制，财政部门建立医务人员慢病管理补助机制，卫健部门出台诊疗机构绩效评价办法，多部门多重激励推动健康管理提质提标。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（供稿单位：南浔区健康办）