9月16日，狂犬病暴露预防处置工作规范（2023版）公布，与2009版相比，有何变化呢？

一、将全文分成暴露等级判定和处置原则、伤口处置、疫苗接种和被动免疫制剂的使用、暴露前预防和再次暴露后处置、 门诊管理共五章。

二、条目虽仍为三十条，但新版对老版重新进行揉合、编排、组织、增删等，无变化的条目仅六条，其余二十四条均作了或多或少的更改。

三、新版用词更准确、书面化，如老版的“处理”改为“处置”，“那么”改为“则”等。

四、“疾控先生”认为最大的实质性变化是如下八点：

1、蝙蝠列为极其危险的动物。在暴露分级中，新版三级暴露新增了“直接接触蝙蝠”。也就是说，蝙蝠为十分高危动物。

2、人员资质要求似有放松。狂犬病预防处置门诊判定暴露等级的，由老版的“医师”改为新版的“医务人员”，这是否意味着狂犬病预防处置门诊不再要求必须配备医师，其他医务人员（比如助理医师、护士等）也可以代替？

3、可同时在同侧三角肌注射狂苗和破苗。如需同时注射狂犬病疫苗和破伤风疫苗，应分别注射在左、右上臂三角肌；如在同侧三角肌注射，需间隔至少2.5厘米。

4、对于伤口开放要权衡狂犬病预防与其它后果。似乎不像以前那样片面强调伤口开放的重要性，当伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，“应尽量一期闭合伤口”。

5、新增“2-1-1”免疫程序。“2-1-1”免疫程序已使用多年，但这是首次写入狂犬病暴露预防处置工作规范。

6、2岁以下婴幼儿的注射接种部位不再有选择性。2岁以下婴幼儿注射在大腿前外侧肌内，不再允许注射在上臂三角肌内。

7、疫苗替换后的免疫程序以替换疫苗为准。用不同种类的狂犬病疫苗替换时，要按替换疫苗的免疫程序继续完成剩余剂次，而不是按原疫苗的免疫程序续种。

8、再暴露的免疫程序变得较简单。全程免疫后3个月内再暴露者，不需要加强免疫；如超过3个月，则于0、3天各加强接种1剂次。

“疾控先生”对新版狂犬病暴露预防处置工作规范也有两点疑惑，愿得到同行指教。

一、第三次、第四次暴露是否需要接种？如何接种？

根据新版第二十七条，全程接种后3个月及以上再次暴露者，只要于0、3天各加强接种1剂即可。这比老版中区分半年到1年内、1-3年内、超过3年多个等级要简单得多。

也就是说，新版中，如果首次暴露时全程接种了狂犬疫苗，那再次暴露与首次暴露哪怕间隔50年甚至更长，也只需在0、3天各加强接种1剂即可。这充分肯定了全程免疫作为基础免疫的持久性、可靠性。

那问题来了！

第三次、第四次暴露（间隔上一次免疫最后一剂狂犬疫苗大于3个月的情况）怎么接种呢？

是否需要再接种？怎么接种？是接种1剂还是2剂？这在新版中没有说明。

“疾控先生”与多位专业人员讨论后，多数认为仍需接种，免疫程序与第二次暴露相同，即于0、3天各加强接种1剂。

二、暴露前的免疫程序比再暴露的免疫程序复杂得多，且两者不一致？

新版中，再暴露者（指全程接种后3个月及以上再次暴露人员）的免疫程序是，于0、3天各加强接种1剂次，即第一次暴露全程免疫后，只要于0、3天各加强1剂；而暴露前免疫的程序是：第0、7、21（或28）天各接种1剂。1年后加强1剂，以后每隔3—5年加强1剂。

显然，再暴露者的免疫程序比暴露前免疫简单得多，这是什么原因？一般理解，暴露前免疫比暴露后免疫更可靠，效果更明显，而现在的免疫程序似乎说明暴露前免疫的有效性比暴露后免疫差。

既然是这样，那暴露前的免疫程序应该改为：基础免疫采用首次暴露的免疫程序（即采用5针免疫程序或“2-1-1”免疫程序，也就是全程免疫），其后不再需要加强。如果发生暴露，且间隔超过全程接种后3个月的，于0、3天各加强1剂即可。

这样的免疫程序不是更简单吗？我们为什么要采用这样复杂的暴露前免疫程序呢？

反过来说，既然首次暴露采用的5针法或“2-1-1”程序作为基础免疫的效果如此之好，为什么同样的疫苗用于暴露前免疫，仅仅因为少打了1针（与2-1-1程序比）或2针（与5针法比）就需要如此反复不断加强？好像有矛盾，不一致。

期待权威人士解惑，作进一步说明。

现逐条探讨如下：

一、新版第一条，对应老版第一条。

无变化。

二、新版第二条，对应老版第二条。

1、新版明确三级伤口的判断标准之一是开放性伤口、粘膜被唾液或者组织污染，而老版只说被污染，但未明确污染物。

2、新版三级暴露加上了：直接接触蝙蝠。老版没有这一条，也就是说，蝙蝠为十分高危动物。

三、新版第三条，对应老版第三条。

1、狂犬病预防处置门诊判定暴露等级的，由老版的“医师”改为新版的“医务人员”，这是否意味着狂犬病预防处置门诊不再必须配备医师，其他医务人员（比如助理医师、护士等）也可以代替？

2、暴露“级别”改为“等级”，但意思不变。

3、新版强调各省份可自行制定知情同意书模板。至于是否要求省内统一，未作具体规定。

4、老版表述顺序有些颠三倒四，重复繁琐，而新版文字表述更为精炼。大致意思是，门诊医务人员判定暴露等级后，及时告知，在知情同意后进行处置。

四、新版第四条，对应老版第四条。

判定为一级的，新、老版均无需进行医学处置，但新版要求清洗暴露部位，而老版未作要求。

五、新版第五条，对应老版第五条。

已删除“立即”两字，即老版中判定为二级暴露者，应立即处置伤口并接种疫苗，新版之所以删除这两字，“疾控先生”是估计暴露者既已到门诊就诊，这两字已没有必要，且容易引起医患纠纷，比如到底是不是立即处置了？

六、新版第六条，对应老版第六条。

已删除“立即”、“随后”两词。

1、老版强调判定为Ⅲ级暴露者，应立即处置，这没必要，同理（见第五条）。

2、老版中强调先处置伤口、注射被动免疫制剂（现常用的是狂犬病免疫球蛋白），“随后”再接种疫苗，新版已删除了这个时间顺序。“疾控先生”的理解是，一般来说，被动免疫制剂注射在伤口周围，而疫苗注射在手臂，部位通常不同，完全可以同时进行，甚至可先接种疫苗后接种被动免疫制剂。

老版强调须先接种被动免疫制剂、后接种疫苗这个时间顺序带来的困惑是：有些暴露者一开始只同意注射疫苗，不想接种免疫制剂，但之后又不放心，又想注射被动免疫制剂，那是否允许？或者有些Ⅲ级暴露者到了门诊后，发现门诊只有疫苗而没有被动免疫制剂，那是否可先注射狂犬疫苗，后至其它门诊去注射免疫球蛋白？这两种情况当然是可以的，但老版带来了不必要的纠结，给门诊医务人员带来困惑。

七、新版第七条，对应老版第七条。

1、新版的伤口处置（理）包括彻底冲洗和规范清创处置，而老版包括彻底冲洗和消毒处理。显然，新版似乎更强调清创而不是简单的消毒，因为严格来说，清创的概念更广，包括清洗、消毒、切除创伤皮肤、清除异物和失活组织4个步骤，即清创包括消毒。

2、新版的冲洗液增加了“专业冲洗液”。

3、老版连续用了“清洗”、“冲洗”两词，有重复嫌疑，新版删除了“清洗”，只保留了“冲洗”伤口。

4、对于冲洗伤口的时间，老版要求“至少15分钟”，新版的要求不再这样严格，只需要“约15分钟”。

5、新版冲洗较深伤口时用“专用冲洗设备”，以代替老版的“高压脉冲器械”。

6、新版外用消毒药用“稀释碘伏或其它具有病毒灭活效果的皮肤粘膜消毒剂”，范围较广，而老版指定为“2-3%的碘洒或75%的酒精”，无灵活性。

稍有困惑的是，新版的总纲中把伤口处置分为彻底冲洗和规范清创处置，而具体分述时仍沿用老版的“伤口冲洗”和“消毒处理”。

八、新版第八条，对应老版第八条。

1、新版不再特别强调伤口开放的重要意义，已删除“如伤口情况允许，应当尽量防止缝合”的表述。

2、伤口轻微时，新版不再强调“可不缝合，也可不包扎”（已删除），似多余。

3、伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，新版要求“应尽量一期闭合伤口”，而不像老版那样“确需缝合的”才缝合。

4、新版不再要求被动免疫制剂浸注射后2小时以上再行闭合伤口，已没有“2小时”的时间要求。

九、新版第九条，对应老版第八条。

1、“酌情”使用抗生素改为“合理”使用抗生素。

2、新增：“破伤风的预防处置应遵照非新生儿破伤风诊疗规范有关规定。如需同时注射狂犬病疫苗和破伤风疫苗，应分别注射在左、右上臂三角肌；如在同侧三角肌注射，需间隔至少2.5厘米。”强调同时注射狂犬病疫苗和破伤风疫苗时，原则上应分手臂注射，但也可同手臂注射，但需至少间隔2.5厘米。

十、新版第十条，对应老版第九条。

新版建议，对特殊部位的伤口进行处置时，有条件的狂犬病预防处置门诊在相关专业医师协助下完成。“疾控先生”的理解是，处置眼部伤口时，建议在眼科医师协助下完成，处置口腔、外生殖器或肛门伤口时，也同理，而老版仅在处置口腔伤口时建议在口腔医师协助下完成，对其它伤口处置不作相关建议。

十一、新版第十一条，对应老版第十、三十条。

1、强调推荐的免疫程序仅限于已批准使用相应程序的狂犬病疫苗产品。如国家批准新的狂犬病疫苗产品免疫程序，按最新要求执行。

2、新增：“2-1-1”免疫程序：于0天注射狂犬病疫苗2剂次（左、右上臂三角肌各注射1剂次），第7、21天各注射1剂次，共注射4剂次。

十二、新版第十二条，对应老版第十五条。

无变化。

十三、新版第十三条，对应老版第十条。

无变化。

十四、新版第十四条，对应老版第十条。

对于狂犬病疫苗注射部位，新版按年龄区分不同的注射部分，即对于2岁及以上受种者，（必须）注射在上臂三角肌肌内；对于2岁以下婴幼儿，（必须）注射在大腿前外侧肌内。但老版，无论是2岁以上还是2岁以下均可注射在上臂三角肌内，2岁以下婴幼儿也可注射在大腿前外侧肌肉内。

十五、新版第十五条，对应老版第十条。

基本未变。

十六、新版第十六条，对应老版第十一条。

新增：注射了狂犬病人免疫球蛋白者，应按要求推迟接种其他减毒活疫苗。

十七、新版第十七条，对应老版第十二条。

表述稍有不同，主要内容无变化。新版强调当某一剂次出现延迟，无需重启疫苗免疫程序。

十八、新版第十八条，对应老版第十三条。

1、用不同品牌的狂犬病疫苗替换时，新版要求按替换疫苗的免疫程序继续完成剩余剂次，而老版要求按原程序完成全程接种。

2、新增：狂犬病疫苗不得交由受种者保存。

十九、新版第十九条，对应老版第十四条。

1、发现受种者对狂犬病疫苗有严重不良反应时，新版要求重新评估暴露风险并签署知情同意书后，才可更换疫苗，老版无此要求。

2、发生上述情况时，新版建议更换不同种类的狂犬病疫苗，按替换疫苗的免疫程序继续完成剩余剂次，老版仅建议换另一种狂犬病疫苗，继续原有程序。

二十、新版第二十条，对应老版第十六条。

新增可使用的被动免疫制剂-单克隆抗体。

二十一、新版第二十一条，对应老版第二十条。

无变化。

二十二、新版第二十二条，对应老版第十七、十九条。

1、新增：手指、脚趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等特殊暴露部位，则按照局部可接受的最大剂量进行浸润注射，以避免出现骨筋膜室综合征。

2、对于黏膜暴露者，新版强调，如解剖学结构允许，应尽可能将被动免疫制剂进行局部浸润注射，将少量被动免疫制剂滴注或涂抹在黏膜表面。老版要求将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上，如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射，剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。

3、删除：暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群(如斜方肌)，狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。

二十三、新版第二十三条，对应老版第十八条。

无变化。

二十四、新版第二十四条，对应老版第二十二条。

如需检测抗体水平，新版认为应采取快速荧光灶抑制试验（RFFIT）、小鼠脑内中和试验等国家认证认可的检测方法，老版认为只能采取快速荧光灶抑制试验(RFFIT)、小鼠脑内中和试验这2种方法。即新版更灵活，不排除其它国家认证认可的检测方法。

二十五、新版第二十五条，对应老版第二十三条。

新版要求按照预防接种工作规范和全国疑似预防接种异常反应监测方案有关要求处理疑似预防接种异常反应，老版要求按预防接种工作规范处置。

二十六、新版第二十六条，对应老版第二十四、二十五、二十六条。

1、狂犬病高风险暴露者的人员范围，新增：动物收容机构工作人员、接触野生动物的研究人员、猎人，计划前往狂犬病流行高风险国家和地区的人员。

2、对于暴露前预防的推迟免疫者，新版将老版中的“过敏性体质”改为“处于急性过敏期”。

3、新版对免疫缺陷病人不作特别要求，删除：免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序。

二十七、新版第二十七条，对应老版第二十一条。

1、新版不再强调全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。对3个月内再次暴露者一般不要求加强接种，仅要求全程接种后3个月及以上再次暴露者，于0、3天各加强接种1剂次狂犬病疫苗，而老版仅要求对全程免疫后超过半年的再次暴露者加强免疫（半年内不需要），并根据半年到1年内、1-3年内、超过3年的再次暴露者接种不同剂次的疫苗。

也就是说，只要第一次暴露后全程接种了，第二次（超过3个月以上）暴露后在0、3天各加强接种1剂次。至于此后第三次、第四次，或更多次的暴露怎么处置，未说明。

2、新版要求仅对严重免疫功能低下的再次暴露者接种被动免疫制剂，老版未提及。

二十八、新版第二十八条对应老版第二十七条。

1、对于狂犬病预防处置门诊合理布局及人员培训，新版明确这也是疾控部门的职责，老版仅是卫生健康部门（卫生行政部门）的职责。

2、新版要求对所有从事狂犬病暴露预防处置的医务人员进行专业培训、考核合格后方可上岗，老版仅对医师有要求，对其他医务人员未作要求。

二十九、新版第二十九条对应老版第二十八条。

新版对狂犬病预防处置门诊提出了更高要求，新增：合理设置外伤处置和疫苗接种等功能分区，具备狂犬病疫苗及其被动免疫制剂等，原则上应配备至少两种不同种类的狂犬病疫苗。需开展破伤风预防处置的狂犬病预防处置门诊应配备破伤风疫苗及其被动免疫制剂。

三十、新版第三十条对应于老版第二十九条。

新版对狂犬病预防处置门诊提出了更高要求，新增：人员管理等，接种完成后及时在免疫规划信息系统填报疫苗接种信息。

来源：吾是疾控人