南浔创新体重管理“三网模式”

筑牢慢病防控“健康堤坝”

2024年国家卫健委联合16部门印发《“体重管理年”活动实施方案》，2025年进一步将健康体重管理行动纳入健康中国行动，凸显体重管理在慢病防控中的核心地位。南浔区成年人口49.7万，超重和肥胖人群占比达54.24%，高血压、糖尿病、心脑血管疾病，癌症发病风险居高不下。近年来，南浔区聚焦体重管理不精准、不便捷、效果差等难题，紧盯资源配置、服务模式、自主管理等关键环节，深入实施数字赋能、精准减重“体重管理年”活动，积极营造“科学控体重、多方筑健康”浓厚氛围。全区累计纳管超重肥胖人群5.42万例，纳管对象依从性达到63.09%，健康素养和健康状况得到明显提升。

一、资源配置“三化联动”，构建精准服务体系

一是专科共建标准化，提升“治”的能力。在全区公立医院开设5个体重管理门诊，整合内分泌、心血管、营养等专科力量，建立超重（24 ≤BMI<28）、肥胖（BMI≥28）合并慢病患者或部分癌症患者MDT多学科诊疗机制。2024年以来，南浔区人民医院等3家公立医院累计完成肥胖合并慢病患者冠脉造影208例、支架植入45例，基本实现“疑难胖墩管理不出区”。

二是数据归集智能化，提升“测”的水平。147个镇村医疗机构一体配备智能监测小站，与“健康大脑”实现数据互通，建立35岁以上首诊患者“体重-腰围-体脂”三维监测机制。累计采集核心指标数据29.75万条，生成个性化健康报告9.38万分，为精准干预提供数据支撑。

三是分级管理网格化，提升“管”的本领。组建20支全专融合服务团队。建立体重管理医防融合、分级诊疗机制，压实村社医疗机构体重监测、诊后随访、电话催诊职责，强化镇街筛查评估、中医调理、营养运动指导、康复管理服务，推动公立医院多学科联合治疗。2024年以来共纳管亚健康肥胖人群1.72万人、慢性病合并肥胖患者3.43万人。

二、服务模式“三链协同”，打造全周期管理闭环

一是筛查评估“精准化”。创新“基础+专项”筛查套餐，针对儿童、孕产妇、普通成人设计差异化监测项目。如在孕产妇、普通成人套餐中增设人体成分分析、糖化血红蛋白等监测项目，在儿童套餐中增设腰围测量项目。为543名超重孕产妇提供营养指导服务，对375名“小胖墩”实施生长发育干预，1132合并慢性病成人转入专科治疗。

二是分类施治“路径化”。开发体重管理AI系统，设置基层-专科双路径管理规则。通过自动整合个人健康数据，辅助辅助全科医生制定“饮食+运动+用药”干预方案，指引专科医生开展疑难病例攻坚。2024年以来，成功上转患者300余例，相关人群血压、血糖、血脂控制率同比提升22%以上。

三是健康干预“智能化”。开发“体重管理”小程序，指导纳管对象绑定体脂秤，定期上传体重、体脂数据，自助录入腰围、饮食等信息。AI医生综合评判后，开具饮食、运动、睡眠等6张处方，以短信的形式推送至管理对象手机，引导居民自我健康管理。截至2025年3月底，AI医生评判健康干预7.34万人次，推送干预处方40.04万张，群众满意度达98.5%。

三、联动机制“三网融合”，激活健康治理动能

一是健全家庭医生签约网。梳理超重肥胖人群健康服务需求，将体重管理纳入家医签约服务包，向纳管对象免费提供药事指导2.12万人次、膳食干预2.3万人次，免费开具运动健康处方5.87万张次，减免中医适宜技术服务费用13.79万元，签约居民健康控脂有了更多选择。
    二是打造健康积分兑换网。借助医保支付方式改革东风，建设健康积分兑换系统，制定《南浔区居民健康积分兑换参考标准（试行）》，引导城乡居民家医签约、配合筛查、规范复诊、健康运动、合理膳食，成功吸引2.77万余名超重肥胖人群参与，累计兑换积分4.97万余人次，自动抵扣医疗费用395万余元，相关人群BMI改善率达72%。
    三是编织村社健康帮扶网。全区设立村社健康网格613个，组建“乡贤+退职医生+体育指导员”健康帮帮团，协助家庭医生监督纳管对象科学饮食、积极锻炼、定期复诊。开辟“体重管理”赛道，开展“科学减重、健康你我”比看赛，评选优胜奖，同步发放农文旅消费券，营造全民参与健康减重氛围。

（南浔区卫生健康局）