各区县卫生健康局，各市级医院，市疾控中心：

为深入贯彻“健康中国”战略，落实《浙江省卫生健康委办公室等关于进一步推进浙江省慢性病综合防治高质量发展的实施意见》（浙卫办〔2023〕19号）和《湖州市人民政府办公室关于推进湖州市卫生健康现代化建设的实施意见》（湖政办发〔2024〕25号）要求，推进全市慢性病综合防治高质量发展，全过程、全周期保障人民健康，助力健康湖州建设，制定本实施意见。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻新时代党的卫生与健康工作方针，从以治病为中心向以健康为中心转变，聚焦慢性病发病率高、患病率高、病程长、负担重等难点痛点问题，建立健全上下联动、医防融合的慢性病防治体系，全面落实三级预防，充分发挥中医药慢性病综合防治作用，强化数字赋能和科技支撑，着力打造全过程、全周期的慢性病防治服务高地和标杆，降低慢性病发病率，为奋力打造全国综合医改先行地、市域卫生健康现代化样板地、健康中国示范地，加快打造“六个新湖州”，高质量发展建设生态文明典范城市贡献力量。

二、工作任务

（一）完善慢性病综合防治体系。各区县卫生健康行政部门强化体系建设的组织领导，统筹推进辖区重点慢病综合防治工作。建立健全疾病预防控制机构、医疗卫生机构以及慢性病防治指导中心分工协作、优势互补的慢性病防治工作体系。各级疾控机构负责慢性病及其危险因素的监测、流行病学调查以及慢性病综合防治干预策略与措施实施指导等。各医疗机构（含基层医疗卫生机构）负责慢性病病例登记报告、筛查诊疗、干预指导、康复管理等。各城市医疗集团和县域健共体通过推动临床诊疗、健康管理等方面的资源整合与信息共享，高效协同开展健康教育、高危管理、早筛早诊、分级诊疗、家医签约等慢性病防治工作，探索慢性病全周期健康管理新模式，促进慢性病防、筛、诊、治、管、康融合发展。各慢性病防治指导中心负责相关业务的技术培训与指导、防治项目的推进与信息管理、适宜技术研发与推广等，充分发挥技术支撑作用。（疾控处、医政处、中医处、基层处，健康处，区县卫生健康局，各医疗卫生机构）

（二）加强慢性病健康教育与促进。深入实施全民健康生活方式行动，重点推进“体重管理年”和“三减三健”等专项行动。紧密结合健康乡村和健康细胞（学校、医院、企业和家庭）建设，推进健康支持性环境氛围营造。推广“湖小康在线”健康科普平台，丰富各类健康科普资源，不断扩展平台应用范围。进一步加强多层级、多学科的慢性病健康科普专家库建设，建立健全激励机制，充分发挥科普专家引领作用。全面推广慢性病健康处方，加强营养和运动指导，充分发挥家庭健康指导员、营养指导员、健康生活方式指导员等力量，科学引导群众开展自我健康管理，树立“每个人是自己健康第一责任人”的理念，不断提升慢性病防治素养水平。（健康处、疾控处、医政处、中医处、计生协秘书处，区县卫生健康局，各医疗卫生机构）

（三）推动慢性病早发现。推动重点慢性病早筛早诊，慢性病防治关口前移。全面实施35岁以上人群首诊测血压制度，逐步提高35岁以上居民年度血脂检测率。持续开展高血压、糖尿病高危人群健康管理。扎实推进结直肠癌、妇女“两癌”、慢阻肺等筛查项目，多渠道扩大癌症早筛早诊覆盖范围，逐步推进重点人群肺癌、上消化道癌、肝癌、前列腺癌等免费筛查和机会性筛查。高质量推进城乡参保居民和参保退休企业职工同质同标免费健康体检工作。推动将肿瘤标志物、肺功能、胃肠镜等检查纳入适宜人群常规体检项目。强化体检报告解读和异常指标干预指导服务。（医政处、基层处、疾控处、中医处、妇幼处，区县卫生健康局，各医疗卫生机构）

（四）加强慢性病诊疗服务。持续完善慢性病分级诊疗，规范落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的工作机制，不断提升恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢阻肺、糖尿病等疾病规范治疗率和控制率，降低复发率和致残率。加强湖州市心血管、消化、呼吸三大医学中心建设，提高全市域疾病诊疗规范化、同质化水平，强化基层卒中、胸痛救治单元建设，提升慢性病相关疑难重症诊治水平和慢性病急救能力。大力推进基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设，强化基层慢性病诊疗能力，推动落实家庭医生签约、家庭病床、居家护理等服务，确保患者就近获得高质量医疗服务。（医政处、中医处、基层处，区县卫生健康局，各医疗卫生机构）

（五）推动慢性病全流程管理。在深化医药卫生体制改革背景下，以医保支付方式改革为契机，各城市医疗集团和县域健共体因地制宜地建立健全集团内慢性病综合防治工作机制。设立健康管理中心（慢性病管理中心），搭建指挥调度管理平台，构建由牵头医院统筹管理的“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”和“基层初筛、上级评估、分层干预”的慢性病分级联动管理模式。其中牵头医院负责制定区域内双向转诊标准及流程，建立完善双向转诊疾病诊疗目录，上级医院（包括牵头医院以及其它非基层医疗卫生机构）负责疑难危重病人诊治和对基层医疗卫生机构的技术指导与帮扶；基层医疗卫生机构负责居民体检、疾病初筛、基本医疗、诊后随访、家医签约、健康干预指导等服务。依托各专病防治中心实施按病种分类管理，形成贯穿筛查评估、规范诊疗、随访管理和急救康复的全流程连续性健康管理服务，特别是癌症、心脑血管疾病、糖尿病及慢阻肺等重点慢性病全流程健康管理。各城市医疗集团和县域健共体统筹实施癌症术后患者、慢性病失能患者连续性医疗服务。探索建立慢性病健康管理积分制度，推动健康积分与医保政策挂钩，以健康积分兑换健康服务，提升群众参与慢性病防治的依从性和主动性。（医政处、规信处、基层处、中医处、妇幼处、健康处，区县卫生健康局，各医疗卫生机构）

（六）发挥中医药慢性病防治作用。充分发挥中医药在慢性病防治中的独特优势，将慢性病中医药防治纳入家庭医生签约服务内容，构建全周期健康管理服务体系。强化中医药“治未病”理念，将体质辨识、情志调摄、膳食指导等中医药特色技术纳入高血压、糖尿病等慢性病高危人群健康干预体系，推广八段锦、太极拳等传统养生功法。深化中西医协同诊疗，鼓励二级及以上医院建立慢性病中西医联合门诊和病房，制定慢性病中西医结合诊疗规范，推动至少4类6项中医药适宜技术服务在基层医疗机构全覆盖。（中医处、基层处，区县卫生健康局，各医疗卫生机构）

（七）扩大康复护理医养服务。加强老年医疗中心建设， 二级以上综合性医院全面规范设立老年医学科和康复医学科。通过二级以下医疗机构转型和社会力量举办等形式，扩大康复、护理、安宁疗护等接续性医疗养老机构数量。建立健全医疗卫生机构与康复护理机构、养老机构业务协作和转介机制，协同做好慢性病全周期管理。支持医疗卫生机构创新康复医疗服务模式，以心脑血管疾病、癌症、慢阻肺、糖尿病为重点，推进机构康复、社区康复和居家康复有序衔接。通过“互联网+”、家庭病床、居家护理等方式将康复医疗服务延伸至社区和家庭。（医政处、基层处、中医处，区县卫生健康局，各医疗卫生机构）

（八）加强慢性病监测与评价。加强慢性病综合监测体系建设，完善死因登记、主要慢性病发病登记报告制度。规范开展慢性病筛查、发病、诊疗、管理、结局、卫生支出等信息监测，科学开展慢性病及其危险因素、营养健康等专项监测。强化数据分析利用，对监测数据和居民体检、就诊等信息进行多维度分析，评估慢性病防治成效，为优化工作举措提供数据支撑。（疾控处、医政处、基层处，区县卫生健康局，各医疗卫生机构）

（九）搭建慢性病智慧化管理平台。将慢性病大数据采集标准纳入湖州“健康大脑”建设，依托健康大脑汇聚全人群全过程全周期的慢性病相关健康数据，建立以市级慢性病多源数据归集、大数据融合计算、智慧化慢性病健康服务等要素于一体的慢性病数据集，强化数智赋能、多元融合、系统集成，以目标人群精准触达为导向，不断丰富和提升公众在慢性病健康管理服务中的可及性和获得感，提高慢性病健康管理服务的质量与效率。加强人工智能在慢性病防治领域的应用研究，探索在疾病风险评估、慢性病临床辅助诊断、影像识别筛查和健康监测等方面的应用。（规信处、疾控处、医政处、基层处，区县卫生健康局，各医疗卫生机构）

（十）强化慢性病防治科技支撑。加强慢性病防治基础研究、应用研究和转化医学研究。统筹优势力量，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复、医疗器械等领域的科学研究,加快推动成果转化。结合我市慢性病防治需求，支持医疗机构推广应用慢性病预防、诊疗、康复保健等适宜技术。（科教处，区县卫生健康局，各医疗卫生机构）

三、组织保障

（一）加强组织领导。各区县、各单位要将慢性病防治作为重要民生工作、健康湖州建设、深化医药卫生体制改革的重点内容进行部署落实。建立健全慢性病防治工作协调机制，明确各级医疗机构、疾病预防控制机构和慢性病防治指导中心在慢性病防控工作中的职责分工，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题，统筹协调推动实施，确保各项工作落到实处。

（二）加强统筹协调。各区县、各单位要加强慢性病防治工作与其他重点工作的有机结合、整体推进。统筹协同相关部门参与到慢性病防治工作，加强力量整合，完善激励机制，形成慢性病防治的强大合力。

（三）加强能力建设。各区县、各单位在基层卫生人才培训、住院医师规范化培训及相关继续医学教育中，强化慢性病防治内容，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。

（四）加强指导评估。市、区县卫生健康行政部门组织开展防治工作效果评估，动态跟踪工作进展。各单位按工作职责落实重点慢性病综合防治工作指导，确保工作质量与成效。

附件：1.《县域健共体慢性病全周期管理指南（试行）》

2.湖州市重点慢性病综合防治主要目标任务

湖州市卫生健康委员会办公室

2025年5月23日

附件1

县域健共体慢性病全周期管理指南（试行）

第一条  为指导县域健共体实施慢性病全周期闭环管理，提高医疗机构慢性病防治能力和服务水平，根据《“健康中国2030”规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》《省卫生健康委办公室等关于进一步推进浙江省慢性病综合防治高质量发展的实施意见》等文件精神，制定本指南。

第二条  本指南用于指导县域健共体开展慢性病“防-筛-诊-治-管-康”全流程健康管理与服务。其他医疗集团和医疗机构可参照执行。

第三条  建立健全慢性病分级联动管理机制，明确职责分工，形成由牵头医院统筹管理的“基层初筛+上级评估+分层干预”的慢性病分级联动管理模式。

第四条  县域健共体牵头医院设置健康管理中心（慢性病管理中心），负责统筹集团内基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、医养结合服务、分级诊疗服务等慢性病相关业务，组织实施县域内慢性病健康管理与服务。

第五条  慢性病管理中心内设慢性病指挥调度中心，并配置专人，负责接收集团内各级医院上报的居民个体健康需求任务单，按病种、患者所属村（社区）等因素派发任务至有关单位，并对任务执行情况进行评估、督促等。

第六条  以村卫生室（社区卫生服务站）为单元，在家医签约服务基础上，组建慢性病管理团队，成员包括村（社区）、乡镇（街道）、区县三级医疗机构医护人员，以团队形式开展筛查、诊疗、转诊、随访等工作。

第七条  实施早筛。

（一）组织发动。由村卫生室（社区卫生服务站）的慢性病管理团队成员组织发动辖区居民参加体检、问卷调查等筛查活动。

（二）实施筛查。

1.主动筛查。由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的慢性病管理团队成员组织实施筛查活动，并向居民解读筛查结果。未能及时解读筛查结果的，委托相应村卫生室（社区卫生服务站）的慢性病管理团队成员进行解读与跟踪管理。筛查后，针对筛查异常人员，建立居民个体健康需求任务单，并上报至慢性病指挥调度中心。

2.被动筛查。集团内各医疗机构对日常诊疗工作中发现重点慢性病患者或者高危人群，建立居民个体健康需求任务单，并上报至慢性病指挥调度中心。

（三）跟踪管理。村卫生室（社区卫生服务站）的慢性病管理团队成员提醒未复查的筛查异常人员及时前往乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或上级医院进行复查。

第八条  实施诊疗。县域健共体内各级医疗卫生机构应按照有关规定规范开展临床诊疗活动。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的慢性病管理团队成员根据筛查异常人员实际需要安排其转诊至上级医院。上级医院的慢性病管理团队成员对转诊的筛查异常人员进行诊疗。

第九条  随访管理。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）的慢性病管理团队成员在基本公共卫生服务基础上，对其他重点慢性病患者及高危人群进行随访管理。

第十条  医养康复。建立健全与康复护理机构、养老机构业务协作和转介机制，开展慢性病相关的机构康复、社区康复和居家康复。

第十一条  健康教育。集团内各医疗机构应积极开展慢性病健康教育，在疾病筛查、诊疗、随访等各环节提供慢性病健康教育处方，指导患者及辖区居民合理膳食、吃动平衡等。

第十二条  监测评估。建立慢性病防治效果监测评估体系，定期评估工作成效。根据评估结果，及时调整和优化慢性病防治措施。

第十三条  建立慢性病健康管理积分制度，将辖区居民健康行为改善赋予健康积分，以健康积分兑换健康服务。

第十四条  结合实际建立分病种的慢性病管理信息化指挥平台，及时调度工作任务和评估工作进展。

第十五条  结合实际建立居民健康管理信息化系统，便于居民查询个人健康档案、获取健康知识、兑换健康积分等。

第十六条  统筹医保打包支付结余资金、基本公共卫生服务经费等，优化激励机制，合理分配医护人员薪酬绩效。

附件2

湖州市重点慢性病综合防治主要目标任务

校对人：杨中荣

湖卫健办〔2025〕7号湖州市卫生健康委办公室关于进一步加强重点慢性病综合防治工作的实施意见